Onurğanın boyun nahiyyəsində fəqərəarası disk yırtığının cərrahi müalicə üsulları
Ön servikal (boyun) qəfəsin (cage) yerləşdirmə üsulu: Servikal disk cərrahiyəsində, diskektomiya icra edilən məsafəyə qəfəs yerləşdirilməsi günümüzdə geniş tətbiq edilən üsuldur. Burada əsas məqsəd diskektomiya icra edilən məsafədə, fəqərə cisimləri arası bitişmənin təmin edilməsi, diskin boşaldılması səbəbi ilə məsafənin çökməsinin qarşısının alınması və kraniokaudal istiqamətdə foraminal hündürlüyün restovrasiya edilməsidir.
Servikal disk cərrahiyəsində qəfəs olaraq əsasən PEEK (poly-eter-eter-keton) tərkibli materiallar məsləhət görülür. Bu materialın istifadəsi üçün digər qəfəslərdən fərqli olmayan solid bitişmənin təmin edildiyi, lordozu artırdığı göstərilmişdir. Fərqli olaraq, rentgen və MRT müayinələrdə arterfakt yaratmadığı üçün, istifadəsi digər materiallardan düzəldilən qəfəslərdən daha məqsədəuyğun olduğu bildirilmişdir.
Servikal qəfəslər boyun nahiyyəsi fəqərəarası disk yırtığı cərrahiyəsi tətbiq edilən hər pasiyentdə, diskektomiyadan sonra məsafənin saxlanılması üçün istifadə edilə bilər. Digər halda, diskin degenerasiyası ilə əlaqədar olaraq disk məsafəsinin azalması nəticəsində, foramenlərin kraniokaudal (şaquli) olaraq daraldığı foraminal stenoz hallarında disk məsafəsini bərpa edərək foraminal hündürlüyün təmin edilməsində məhdud seqmentar qeyri-stabillik və bununla əlaqəli aksial (üfüqi) boyun ağrısının müalicəsində bitişməni təmin edərək, ağrının aradan qaldırılması məqsədilə istifadə edilə bilər.
Skopiya (əməliyyatxana daxili *C* qollu Rentgen aparatı) ilə müəyyən edilən səviyyədə icra ediləcək dəri kəsiyi, çox vaxt köndələn olaraq, nadir hallarda isə (bir neçə səviyyədə diskektomiya, korporektomiya icra edilən pasiyentlərdə) sternokleidomastoideus əzələsinin medial kənarına parallel olaraq (boylama) tətbiq edilir. Kəsik səviyyəsinin müəyyən edilməsində C-qollu rentgenoskopiyaskopiya ilə yan proyeksiyada alınan görüntü istifadə edilir. Digər halda dəri kəsiyi səviyyəsində anatomik oriyentirlər olaraq, mandibulanın (çənə sümüyü) alt kənarının C2-C3, hyoid qığırdağın C3, tiroid C4–5, krikoid qığırdağın C6 səviyyəsinə uyğun gəlməsi təyin edilməlidir.
Platizma əzələsi disseksiya edilərək açıldıqdan sonra karotid arteriya və vidaci venadan ibarət dəstə lateralda, traxeya və ezofaqus medialda saxlanılacaq şəkildə icra edilən kraniokaudal küt disseksiya ilə yaranan koridor vasitəsilə tətbiq ediləcək cərrahi müdaxilə üçün lazımi sahə hazırlanmış olur. Bu mərhələdə orta xətt oriyentasiyasının nəzarəti və təkrar icra ediləcək rentgenoskopiya ilə məsafənin dəqiqləşdirilməsi lazımdır. Səviyyənin müəyyən edilməsi mərhələsində diskə iynə batıraraq diski zədələmək kimi üsullardansa, fəqərə cisminə işarə qoymaq daha uyğundur.
Səviyyənin müəyyən edilməsindən sonra fəqərə cisminlərinə lateralında kraniokaudal uzanan boyunun uzun əzələləri (longus colli) horizontal olaraq orta xəttin müəyyən edilməsində vacibdir. Kifayət qədər cərrahi sahəni təmin etmək üçün bu əzələ qrupları laterala doğru bir qədər sub-periostal olaraq çəkilməlidir. Əzələ denervasiyasının qarşısını almaq üçün çox dartılmaya yol verilməməlidir. Bundan sonra ön boylama bağ və fibroz həlqə 15 və ya 11 nömrəli skalpel ilə bir neçə millimetr dərinlikdə disk məsafəsinə paralel horizontal bir dördbucaq şəklində açılaraq konxotom vasitəsilə diskektomiyaya başlanılır. Bu mərhələdə mikroskopdan istifadəyə başlanmalıdır.
Pozisiya (xəstənin əməliyyat masasında vəziyyəti)
Servikal intervertebral qəfəs (keyc) tətbiqi üçün klassik servikal disk cərrahiyəsi pozisiyası kifayət edir, xususi bir hazırlığa ehtiyac tələb etmir. Klassik olaraq supinasiya vəziyyətində baş yüngül ekstensiyada və ya dairəvi yastığa yerləşdirilmiş kürəkarası, skapula (kürək sümükləri) səviyyəsində yüksəldiləcək şəkildə boylama dəstək qoyulur. Ayrıca boyun altına silikon kimi uyğun bir materialdan düzəldilmiş yastıq qoyulur (şəkil 1, 2). İntubasiya borusunun sağdan icra ediləcək girişlərdə əks tərəfə çəkilərək bərkidilməsi lazımdır. Başın əks tərəfə çevrilməsi qısa boyunlu pasiyentlərdə və yuxarı səviyyəli disk yırtıqlarında lazım ola bilər. Disklər biləklər diz və topuqlar kimi həssas nöqtələr silikon yastıqlarla dəstəklənsə yaxşı olar. Gözlərin qorunması üçün lazımi tədbirlər icra edilməlidir. Kəsiyə başlamazdan əvvəl yan proyeksiyada icra ediləcək “C” qollu rentgenoskopiya vasitəsi ilə məsafənin müəyyən edilməsi lazımdır.
Şəkil 1: Ön servikal yanaşma üçün supin pozisiya
Şəkil 2: Anterior servikal disk cərrahiyyəsi üçün supin vəziyyətdə yatan xəstənin çiyin altından dəstəklənmiş və baş yüngül açılmışdır (ekstensiya).Çiyinlər betafikslə aşağı çəkilmişdır.
Cərrahi taktika
Pozisiyanın verilməsi və məsafənin müəyyən edilməsi mərhələsindən sonra müəyyən edilən səviyyədə dəri qatlarına parallel dəri kəsiyi icra edilir (şəkil 3). Bu kəsik üçün sağ və ya sol tərəf seçilə bilsə də, əsasən sağ tərəf istifadə edilir. Soldan icra edilən yanaşmalar qayıdan qırtlaq sinirinin zədələnməsindən qorunmaq üçün (bu sinir sağda daha yuxarı səviyyədə keçir) daha məqsədyönlüdür. Digər tərəfdən sağtərəfli müdaxilə sağaxay cərrahlar üçün daha uyğundur. Kəsik sternokleidomastoideus əzələsi ilə orta xətt arasında boyun qatlarına parallel olaraq icra edilir. Dəridən dərhal sonra yerləşən platizma əzələsi kəsilərək və ya liflərinə paralel disseksiya edilərək (daha kosmetik yanaşma üsulu) açılır. Bu mərhələdə omohioid əzələsinin müəyyən edilməsi lazımdır. C2–5 arası müdaxilələrdə bu əzələnin kranialından C5-Th2 arası müdaxilələrdə isə kaudalından (aşağı kənarından) kəsilməsi lazımdır.
Şəkil 3: Sternokleidomastoideus əzələsinin ön kənarı və sağdan icra ediləcək köndələn kəsiyin şəkli.
Mediala çəkilən traxeya və ezofaqus, laterala çəkilən karotid arteriya, vidaci vena və azan sinir bu iş üçün nəzərdə tutulmuş yara genişləndiricilərlə qorunmalıdır. Bu proses əməliyyatdan sonrakı mərhələdə bir müddət boğaz ağrısı və xoruldamağa səbəb ola bilər. Disseksiya tamamlandığında ortada ön boylama bağ və altında yerləşən fəqərə cisimləri və disklər görünən vəziyyətdə olmalıdır. Hər iki tərəfdən kənarlarda kraniokaudal uzanan boyunun uzun əzələləri yerləşir. Bu əzələlər ikitərəfli olaraq bayıra doğru, ehtiyyatla və 4 mm-dən artıq olmayaraq çəkilməlidir. Hədsiz disseksiya əzələ atrofiyasına və/və ya Horner sindromuna səbəb ola bilər. Bu mərhələdə yan proyeksiyada icra ediləcək “C” qollu rentgenoskopiya vasitəsilə məsafə müəyyən edilməlidir (şəkil 4).
Müdaxilə ediləcək səviyyə müəyyən edildikdən sonra kraniokaudal (şaquli) istiqamətdə ikinci yara genişləndirici yerləşdirilməlidir. Hər iki yara genişləndiricinin fəsadlaşmalarının qarşısını almaq üçün hədsiz distraksiyasından ehtiyyat etmək lazımdır. Disk məsafəsinin açılması üçün yuxarı və aşağı fəqərə cisimlərinə orta xəttə və cism hündürlüyunun ortasına uyğun gələn formada yol açan şuruplar yerləşdirilir və avtomatik yara genişləndirici (corpus distractor) ilə bağlanaraq yüngül distraksiya edilir (şəkil 5). Bu mərhələdən sonra əməliyyat mikroskop altında davam etdirilməlidir.
Şəkil 4: Yan skopiya çəkilərək icra ediləcək məsafə təyini üçün işarətin yerləşdirilməsi.
Şəkil 5: Caspar distraktorunun yerləşdirilməsi və distraksiyanın icrası
Ön boylama bağ və disk 15 və ya 11 nömrəli skalpel ilə kəsilərək diskektomiya prosesinə başlamış oluruq. Diskektomiya üçün uyğun taktika küretajın arxadan önə və vertebral arteriyanın zədələnməməsi üçün lateraldan mediala doğru icra edilməsidir (şəkil 6). Diskektomiyanın axırında arxa boylama bağın açılması stabilliyə təsir etdiyi üçün mübahisəlidir. Arxa boylama bağın açılması qərarı MRT müayinəsində bağ altında sekvestrasiya olunmuş fraqmentin olması ila əlaqəlidir. Radioloji olaraq aşkar edilən disk fraqmenti əməliyyat zamanı tapılmırsa və ya diskektomiyadan sonra arxa boylama bağda sekvestr fraqmenti olan yırtıq olması ehtimal edilirsə, bağın açılması labüddür. Radioloji olaraq təzyiq göstərən arxa osteofitlər və kalsinatlaşmış arxa boylama bağ mövcud olarsa bağ və osteofitlər bu məqsəd üçün xüsusi hazırlanmış “thin footplate” (incə daban) kerrison panç ilə təmizlənməlidir.
Şəkıl 6: Anterior servikal diskektomiyanın öndən görünüşü.
Diskin skalpellə kəsilməsi (a). Hipofiz ronjer və küretlər vasitəsiylə diskin boşaldılması (b). Son lövhənin qaşınması (c).
Disk məsafəsindən Bor maşın istifadəsi mümkündür. Ancaq təcrübəli həkim tərəfindən edilməlidir. Posterior osteofitlərin zəiflədilməsi və küretlə çıxardılacaq vəziyyətinə gətirilməsi və qəfəs (keyc) yatağının hazırlanmasında Bor maşından istifadə oluna bilər. Bor ilə arxa osteofitlərin tam təmizlənməsi çox risklidir buna görə mikroskop altında osteofitlər Bor ilə yaxşı nazıkləşdirilib uyğun ölçüdə küretlərlə təmizlənməlidir (şəkil 7, 8). Diskektomiya başa çatdıqdan və qəfəs üçün uyğun yataq hazırlandıqdan sonra hemostaz icra edilir. Servikal qəfəslər boş, hazır doldurulmuş ya da autoqreft (pasientin öz sümüyü) ilə doldurularaq hazırlanır (şəkil 9 a,b,c). Distraksiyanı təmin edən avtomatik genişləndiricilər ilə bir qədər distraksiya artırılır (şəkil 10). Daha sonra uyğun ölçülərdəki qəfəs (keyc) yerləşdirilməli və bir daha avtomatik genişləndiricilərlə kompressiya icra edilməlidir (şəkil 11). Qəfəsi yerləşdirdikdə qəfəsdaşıyıcının, qəfəsin disk məsafəsinə artıq girməsinin qarşısını alan stoplerinin (məhdudlaşdırıcı) olmasının üstünlüyü var (şəkil 12).
Qəfəs yerləşdirildikdən sonra korpus distraktorun vidaları (dayaq şurupları) çıxardılır və qəfəsin yerində kip oturması qarmaq vasitəsilə qəfəsi tərpətməklə yoxlanılır (şəkil 13).
Şəkil 7: Ön servikal diskektomiya ıcrasının yandan görünüşü.
Şəkil 8: Diskektomiyadan sonra hazırlanmış qəfəs yatağının aksiyal gşrüntüsü.
Şəkil 9: PEEK qəfəsin görünüşü (a). Qreftlə (sümük hissələri) doldurulmuş qəfəs (b). Qreftlə doldurulmuş qəfəsin daşıyıcıya yerləşdirilmiş görünüşü (c).
Şəkil 10: Qreftlə doldurulmuş qəfəsin, disketomiyadan sonra hazırlanmış məsafəyə yerləşdirilməsi zamanı Caspar distraktoru ilə distraksiyanın tətbiqi.
Şəkil 11: Qəfəs yerləşdirildikdən sonra Caspar distraktorla qəfəsə kompressiyanın tətbiqi.
Şəkil 12: Qəfəsi yerləşdirəndə,daşıyıcıda stoplerın olması mütləqdir.
Şəkil 13: Yerləşdirilmiş qəfəsin son şəkli.
Qəfəsin ölçüləri preoperativ orta xətt sagittal kəsik MR şəkillərdə aşağı və ya yuxarı sağlam disk məsafəsinin hündürlüyü ölçülərək dərinlik və genişlik isə aksial kəsiklərdə icra edilən ölçmələr zamanı müəyyən edilə bilər. Qəfəsin hündürlüyü seçiləndə MR şəkillərdə ölçülən yüksəklikdən 2 mm artıq olmalıdır. Qəfəsin hündürlüyü 5 mm-dən az olmamalı və normal disk məsafəsindən 4 mm-dən hündür olmamalıdır. Bundan başqa ölçülən hündürlük qəfəs (cage) yatağının hazırlanması aqressiv icra edilərsa kifayət etməyə bilər. Bu səbəblə sadəcə diskin uc lövhəciklərini qaşımaq kifayət edəcək. Lakin aşağı və yuxarı korteksin qaşınması həm qanaxmaya həm də qəfəsin fəqərə cisminin içinə girməsinə səbəb ola bilər. Bitişməyə uyğun mühitin təmin edilməsi üçün qəfəs hündürlüyü nə həddsiz çox (qəfəsin fəqərə cisminə sıxaraq daxil olması), nə də az (nonunion, qəfəsin çıxması, qəfəsin bitişməməsi) olmalıdır. Ön-arxa və yan planda son R-skopiya kontrolu və hemostaz icra edilir. Yara genişləndiriciləri çıxarılır. Platizma sorulan 3/0 sapla tək-tək dərialtı, eyni şəkildə və dəri kosmetik tikilir. Əməliyyat bitdikdən və xəstə oyandıqdan sonra boyunluq ilə əməliyyatxanadan çıxarılır.
